Endometriozis: semptomlar, tanı, endometriozis tedavisi

Endometriozis, oluşum mekanizması henüz kurulmamış olmasına rağmen, yüksek sıklıkta ortaya çıkar. Bu nedenle, endometriozu tedavi etmek yalnızca etkilerini hafifletir. Endometriozis tam olarak nedir? Oku ya da dinle.

Endometriozis (dış endometriozis), endometriyal hücrelerin uygun yerlerinin dışında yani rahim içinde bulunduğu kronik bir hastalıktır. Endometriozis salgınları çoğunlukla bir kadının üreme organlarının yanı sıra diğer yakın organlarda (mesane, kalın bağırsak veya periton) bulunur. Nadir durumlarda, endometriyal hücreler diyafram, deri veya akciğerler gibi çok uzak yerlere bile ulaşabilir.

İçindekiler

1. Endometriozisin nedenleri
2. Endometriozis türleri; hastalığın evreleri
3. Endometriozis belirtileri
4. Endometriozis teşhisi
5. Endometriozis tedavisi
• farmakolojik tedavi
• ameliyat

Endometriozis. Hastalığın nedenleri ve semptomlarının neler olduğunu ve nasıl tedavi edildiğini öğrenin. Bu, İYİ DİNLEME döngüsünün malzemesidir. İpuçları içeren podcast'ler

Bu videoyu görüntülemek için lütfen JavaScript'i etkinleştirin ve HTML5 videoyu destekleyen bir web tarayıcısına geçmeyi düşünün

Endometriozisin nedenleri

Modern endometriozis nedenleri kavramı, bu hastalık üzerine uzun yıllar süren araştırmalar sonucunda ortaya çıkan birkaç farklı teoriyi birleştirmektedir.

Artık hastalığın temelinde genetik, bağışıklık, hormonal ve çevresel faktörlerin olduğuna inanılıyor. Hastalığın gelişimine bireysel yatkınlık, endometriyal hücrelerin hareketine veya yanlış yerlerde oluşumuna neden olan çeşitli mekanizmalardan etkilenir.

Endometriozis gelişiminin arkasındaki en önemli kavramlar şunları içerir:

• endometrial hücre hareketi teorileri

Endometriozis oluşumunu açıklayan temel ve en eski teorilerden biri retrograd menstrüasyon teorisidir. Buna göre, menstrüasyon sırasında, pul pul dökülmüş endometriyumun kadının vücudundan uygun şekilde atılmasına ek olarak, sözde retrograd menstruasyon. Bu, menstrüel kanın endometriyal hücrelerle birlikte fallop tüplerinden peritona hareketi olgusudur.

Endometriyal hücreler yeni yerde hayatta kalma yeteneğini korur, ardından çoğalır ve böylece endometriotik odaklar oluşturur.

Teori mantıklı görünse de, kesinlikle tüm fenomenin tam bir açıklaması değildir. Retrograd menstrüasyonun adet gören kadınların% 90'ını etkilediği tahmin edilmektedir. Muhtemelen ek faktörler, bazılarının bu besiyerinde endometriozis geliştirmesine neden olur (hastalığın sıklığı popülasyonun yaklaşık% 10'u olarak tahmin edilmektedir).

Endometriozun menstrüel staz ile ilişkisi, çıkış bozukluğu olan hastalarda (örneğin, üreme organlarının konjenital anormalliklerinin bir sonucu olarak) artan bir hastalık insidansının gözlemlenmesiyle doğrulanır.

Menstrüel döngüleri kısa olan (adet kanamasını daha sık hale getiren) kadınların da endometriozis riski daha yüksektir.

Ayrıca, endometriyal hücrelerin kan veya lenf yoluyla olası yayılması hakkında, daha uzak yerlerde endometriotik odakların oluşumunu açıklayabilecek teoriler de vardır.

Cerrahi, endometriyal hücre yer değiştirmesinin başka bir nedeni olabilir. Bu tür "mekanik" endometriyal transferin tipik bir örneği, sezaryen skar endometriozudur.

• endometrial hücre oluşumu teorisi

Retrograd menstrüasyon yoluyla hücre proliferasyonuna ek olarak, endometrial hücrelerin çeşitli yerlerde kendiliğinden oluşması da mümkündür. Sözde yer alabilir metaplazi, yani bir hücre türünü diğerine dönüştürmek. Önerilen bir başka mekanizma, herhangi bir doku türüne dönüşme yeteneğini koruyan kök hücrelerden endometriyal odakların oluşmasıdır.

• immünolojik teori

Artık adet kanından endometriozis riskini artıran olası mekanizmalardan biri, bağışıklık sisteminin bozulmasıdır. Düzgün işleyen bir organizmada, aylık kan kalıntıları, bağışıklık sistemi hücreleri tarafından "temizlenmelidir". Aktivitelerinin bozulması, yanlış yerde hayatta kalan endometriyal hücrelerin riskini artırabilir.

• genetik teori

Şimdiye kadar, endometriozisin gelişiminden sorumlu tek bir gen tanımlanmadı. Birkaç farklı genin varyantlarının bir etkisi olması daha olasıdır. Buradaki bulgular belirsiz olsa da, genetik faktörlerin rolü özdeş ikizler üzerinde yapılan çalışmalarda doğrulanmıştır. Yakın akrabalarda (anne, kız kardeş) endometriozisin ortaya çıkması, hastalığa yakalanma riskinin artmasıyla ilişkilidir.

• çevre teorisi

Çevresel faktörler, endometriozisin gelişiminde ek bir rol oynayabilir. Bazı araştırmalara göre kırmızı etle kısıtlanan bir diyet, hastalığa yakalanma riskini azaltabilir. Buna karşılık, artan risk, belirli kimyasallara (örneğin insanlar için zararlı dioksinler) maruz kalma ile ilişkili olabilir.

• hormon teorisi

Rahim dışındaki endometriyal doku, tam olarak doğru yerdeki doku gibi davranır. Adet döngüsü sırasında seks hormonlarının konsantrasyonundaki değişikliklerle birlikte döngüsel yeniden yapılanmaya uğrar. Hormonal faktörlerin hem endometriyal hücrelerin alışılmadık yerlerde hayatta kalmasını hem de büyüme ve çoğalma yeteneklerini etkileyebileceğine inanılmaktadır.

Prof. Paweł Blecharz

Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, Krakow'daki özel Specialist Hospital SCM kliniğinden jinekolojik onkoloji uzmanı (www.scmkrakow.pl). Kadın genital neoplazmalarının teşhis ve cerrahi tedavisi ve bu neoplazmalı hastalarda kemoterapi ile ilgilenmektedir.

Zor teşhis

Endometriozu saptamak her zaman kolay değildir, çünkü genellikle ultrason ve hatta MRI sonuçları kesin değildir. Bu nedenle, bu hastalığın teşhisi, hasta ile görüşme, klinik muayene ve görüntüleme incelemesinin bir kombinasyonudur. Hastalık hala belirsiz ise, serum biyobelirteç testleri yapılır.

Endometriozis ve yumurtalık kanseri durumunda Ca125 markörü artabilir. Doğru yorumlanması teşhisi daha kesin hale getirecektir. Pelviste olup bitenlerin nihai değerlendirmesine izin veren prosedürle birleştirilen son muayene laparoskopidir.

Daha şüpheli durumlarda, tanı kesin olmasa bile terapi yani hormon tedavisinin başlatılması yoluyla tanıyı düşünmek mümkündür. Ağrı azaldığı için sıklıkla hastanın durumu düzelir. Bu, gerçekten de teşhis edilmesi zor bir tür endometriozis ile uğraştığımızı gösterebilir.

Bu yöntem ameliyat gerekçesini göremeyen kadınlar için işe yarar. Optimal durum, histopatolojik incelemenin (yani kistin cerrahi materyalinin veya bir numunenin incelenmesi) hastalığı doğrulamasıdır. Bununla birlikte, bazen, o zaman bile, endometriyal dokuların varlığı kesin olarak belirlenemez. Daha sonra, deneyimli bir operatör için oldukça net olan laparoskopideki intraoperatif görüntüye dayanarak nihai tanı konur.

Endometriozis türleri; hastalığın evreleri

Örneğin lezyonların yeri veya ciddiyetine dayalı olarak endometriozu tanımlamak için çeşitli sınıflandırma sistemleri kullanılır. Temel bölüm üç tür endometriozis içerir:

• peritoneal endometriozis

Peritoneal formda, endometriozis odakları, karın ve pelvik organları çevreleyen ince zar olan periton yüzeyine bağlanır.

• yumurtalık endometriozisi

Yumurtalık endometriozisi çoğunlukla endometriyal kistler şeklini alır. Yumurtalık içine yerleştirilen endometriyal hücreler büyür ve lokal aylık kanamaya neden olarak kist oluşturur. İçeriklerinin karakteristik görünümünden dolayı çikolata kistleri olarak adlandırılırlar. Endometrial kistler genellikle yumurtalıklarda bulunur, ancak pelvis veya karın boşluğunda başka yerlerde de bulunabilirler.

• derinden sızan endometriozis

Son tip endometriozis derinden sızmaktadır. Bu varyantta, endometriyal doku yüksek proliferatif aktivite gösterir, peritondan geçer ve yüzeyinin 5 mm'den fazla ötesine sızar. Sızıntı çevredeki organları içerebilir: mesane, üreterler, rektum ve bağırsağın diğer kısımları.

Hastalığın ilerlemesini açıklama yöntemini standartlaştırmak için ASRM (Amerikan Üreme Tıbbı Derneği) sınıflandırması tanıtıldı. Endometriotik lezyonların sayısı, tipi ve boyutuna, bitişik dokuların infiltrasyonuna ve ek lezyonların (örneğin adezyonların) varlığına dayanan dört aşamalı bir ölçektir.

ASRM skoruna göre endometriozis aşamaları

• evre I (minimum) - küçük değişiklikler (5 mm'den az) görülebilir ve fallop tüplerinde ve yumurtalıklarda, damarsız adezyonlar ve fallop tüplerinin serbest hifleri vardır
  
  
• evre II (iyi huylu) - yumurtalıklardaki değişiklikler 5 mm'den daha büyük bir çapa sahiptir, geniş bağlar ile yumurtalıklar arasında ve fallop tüplerinde ve yumurtalıklarda zaten adezyonlar görülür; endometriozis odakları rekto-uterin boşlukta da görülür, endometriyal (çikolata) kistler ortaya çıkar
  
  
• evre III (orta) - geniş bağlar (sakro-uterin) yumurtalıklar veya fallop tüpleri ile yapışıktır, fallop tüplerinin hiflerinde de adezyonlar meydana gelir ve yumurtalıkların yapışmalarında rekto-uterin boşlukta endometriozis odakları vardır
  
  
• evre IV (şiddetli) - uterus hareketsizdir, retrofleksiyona yapışır ve bağırsaklara bağlanır veya geriye doğru yer değiştirir. Bağırsaklar, rekto-uterin boşluğun peritonu, rekto-uterin bağları veya endometriyum ile adezyon halindedir; mesane, apandis, vajina, servikste endometriozis salgınları görülür

İlginç bir şekilde, yukarıdaki sınıflandırma, değişikliklerin ilerlemesini yalnızca dış tanımları bağlamında değerlendirir. Bununla birlikte, hastaların yaşadığı semptomların derecesine dönüşmez.

Evre 1 endometriozis çok yoğun ağrıya neden olabilir ancak bu ölçeğe göre çok ilerlemiş bir hastalık herhangi bir belirti vermez. İlerleme aşaması, örneğin kısırlık gibi hastalığın diğer komplikasyonlarını geliştirme riski ile de ilişkili değildir.

Endometriozis belirtileri

Endometriozisin en erken ve en yaygın semptomlarından biri pelviste ağrıdır.Genellikle hastanın doktora gitmesinin nedeni budur. Ağrı esas olarak menstrüasyon sırasında ortaya çıkar, ancak cinsel ilişkiye (bu semptom disparoni denir), idrara çıkma veya dışkıya eşlik edebilir. En yüksek şiddette ağrı, derine sızan endometriozis sırasında ortaya çıkar.

Mesane veya bağırsak yakınında meydana gelen endometriozis salgınları, yanlış bir şekilde idrar veya sindirim sistemi hastalıklarına işaret edebilir. Aynı zamanda endometriozisin neden olduğu ağrıların omurga bölgesine yayılması da olur.

Ağrı, hem endometriozis odaklarından aylık kanamanın hem de neden oldukları iltihaplanmanın bir sonucudur.

Enflamatuar reaksiyon ise ağrıyı daha da kötüleştirebilecek yara ve adezyonların oluşumuna yol açar. Oluşumunun ek bir mekanizması, sinirlerin endometriyal implantlarla doğrudan sıkıştırılmasıdır.

Endometriozisin neden olduğu diğer bir grup bozukluk, adet döngüsündeki değişiklikler ve doğurganlıkla ilgili problemlerdir. Bazen hastalığın tek belirtisidir.

Endometriozisin birkaç farklı yoldan kısırlığa yol açtığına inanılmaktadır.

İlk olarak, fallop tüplerindeki endometriotik lezyonların varlığı onları engelleyebilir ve böylece döllenmeyi önleyebilir. Aynı şekilde doğurganlık, hastalığın neden olduğu adezyonlarla sınırlıdır.

İkincisi, yumurtalıklarda bulunan endometriozis, yumurtalıkların düzgün çalışmasını bozar ve yumurtlama sürecini bozar.

Üçüncüsü, yanlış yerlerdeki endometriyum, bağışıklık sistemini o dokuyu "reddetmeye" sevk edebilir. Bu tür immünolojik bozukluklar, embriyonun rahim duvarına implantasyonunda sorunlara ve düşük sıklığının artmasına neden olabilir. Gebe kalmada sorun yaşayan hastaların% 35-50'sinde endometriozisin ortaya çıktığı tahmin edilmektedir.

Endometriozis teşhisi

Endometriozis teşhisi ayrıntılı bir öykü toplamakla başlar. Sadece hastanın yaşadığı rahatsızlıkları ve semptomları anlatmak, doktorun şüphesini bu duruma yönlendirebilir.

Ardından jinekolojik muayene yapılır. Speküllerin kullanımıyla yapılan inceleme sırasında, endometriozis odakları örneğin vajina duvarında görselleştirilebilir.

Öte yandan, palpasyon (dokunarak) üreme organının ağrısını, anormal topakları, yumruları ve endometriyal kistlerle uyumlu lezyonları ortaya çıkarabilir. İkincisinin varlığı, görüntüleme çalışmaları (transvajinal ultrason veya daha az sıklıkla manyetik rezonans görüntüleme) ile de doğrulanabilir.

Kalın bağırsak çevresinde derinlemesine infiltre olan endometriozis şüphesi durumunda, ek olarak transrektal ultrason yapılabilir.

Keşif amaçlı laparoskopi, kesinlikle endometriozis teşhisinin en iyi ve en doğru yöntemidir. Hastalık salgınlarının kapsamlı bir şekilde incelenmesine ve değerlendirilmesine olanak tanıyan minyatür bir kamera ile birlikte karın duvarından özel araçlar sokulur.

Laparoskopi ayrıca biyopsi almanıza da izin verir, bunlar daha sonra tanıyı doğrulamak için mikroskobik analize tabi tutulur. İşlem sırasında endometriozu tedavi etmek için cerrahi yöntemler kullanmak da mümkündür.

Endometriozis tedavisi

Endometriozun geliştiği mekanizmalar belirsiz kaldığından, hastalığın nedensel tedavisi hala mevcut değildir.

Dolayısıyla terapi, etkilerini ve semptomlarını hafifletmeyi amaçlamaktadır.

Tedavi öncelikleri:

• hastalık salgınlarının engellenmesi veya kaldırılması
• ağrının giderilmesi
• doğurganlığın restorasyonu

İki temel terapötik yol vardır: farmakolojik ve operatif. Her iki yöntem de genellikle tedavinin etkilerini artırmak için birlikte kullanılır.

• farmakolojik tedavi

Endometrioziste kullanılan en önemli ilaç grupları ağrı kesiciler, antiinflamatuvar ilaçlar ve hormonal preparatlardır. İkincisi, menstrüasyonu bastırmak ve / veya vücuttaki östrojen konsantrasyonunu azaltmak için tasarlanmıştır. Bu şekilde, endometriyum üzerindeki uyarıcı etkileri sınırlıdır ve bu da endometriozis odaklarının yok olmasına katkıda bulunur.

Bu etki çeşitli şekillerde elde edilebilir: yumurtalık fonksiyonunu baskılayarak (genellikle kombine doğum kontrol hapları ile), progesteronun (anti-östrojenik olan) etkisini artırarak veya östrojen oluşumunu doğrudan inhibe ederek.

Hormonal ilaçlar genellikle birinci basamak tedavidir. Etkisiz ise ameliyat gerekli olabilir.

Ancak hamile kalmakta sorun yaşayan hastalarda hormon tedavisi kullanılmamaktadır. Endometriozise bağlı kısırlığın tedavisi çoğunlukla cerrahidir (aşağıya bakınız). Etkili değilse, yardımcı üreme teknikleri (örneğin, in vitro fertilizasyon) gerekli olabilir.

• ameliyat

Ameliyatın türü ve kapsamı, değişikliklerin kapsamının yanı sıra hastaların yaşı ve beklentilerine de bağlıdır.

Kadınların hamilelik planlaması durumunda, en önemli husus doğurganlıklarını korumaktır. Tedaviler daha sonra daha az radikaldir - endometriozis odakları, yumurtalıklara ve üreme sisteminin diğer organlarına verilen zararı en aza indirecek şekilde kaldırılır. Operasyon sırasında, üreme organının normal anatomisini eski haline getirmek için yapışıklıklar da serbest bırakılır.

Günümüzde çoğu prosedür laparoskopik yöntem kullanılarak yapılmaktadır. Karın duvarının açılmasını içeren operasyonlara göre daha az invaziv bir işlemdir. Laparoskopi, küçük kesilerden karın boşluğuna bir endoskop ve diğer özel aletlerin sokulmasını içerir.

Gebelik planlamayan hastalarda yapılan işlemler daha radikal olabilir. Yumurtalıkların bazen rahmin alınmasıyla (histerektomi) iki taraflı olarak alınmasını içerirler.

• Yumurtalık ve rahim alındıktan sonraki hayat

Derin infiltre bir endometriozis formu olan hastalarda daha kapsamlı cerrahi gerekebilir. Hastalık odaklarının çıkarılması, mesane duvarı veya kalın bağırsağın bir bölümü gibi diğer organların parçalarının çıkarılmasını gerektirebilir.

Seçilen tedavi yönteminden bağımsız olarak, endometriozisin kronik bir hastalık olduğunun farkında olmalıyız - tedavinin başlangıçtaki etkinliğine rağmen semptomlar tekrarlayabilir. Cerrahi sırasında hastalık lezyonlarının tam olarak çıkarılması, uzun vadeli iyileşme şansı o kadar artar.

Hormon tedavisi genellikle ağrının kontrol edilmesine yardımcı olur, ancak genellikle kronik olarak kullanılması gerekir - geri çekilme girişimleri genellikle rahatsız edici semptomların nüksetmesiyle ilişkilendirilir.

Endometriozisin kesin nedenleri bilinene kadar, hastalığın altında yatan mekanizmaları ortadan kaldırmak mümkün olmayacaktır.

Bir uzmana göre

Prof. Paweł Blecharz

Cerrahi yöntemler

Endometriozis ile mücadele yönteminin seçimi birkaç faktöre bağlıdır: hastalığın tipi ve ciddiyeti ve hasta tarafından beklenen etkiler.

Ağrılı endometriozisin terapötik yolu, şekline bağlıdır. 4 cm'den büyük yumurtalık endometriyal kistleri genellikle cerrahi olarak çıkarılır. Bu sorun genellikle genç kadınları etkilediğinden, tercih edilen yöntem laparoskopi sırasında minimal invaziv yöntemle enükleasyonudur.

Bu teknik, iyi bir kozmetik etki sağlarken doğurganlığı korumanıza veya artırmanıza olanak tanır. Laparoskopi, açık yöntem prosedürlerine göre çok daha az oranda postoperatif adezyon oluşumuna neden olan avantaja da sahiptir. Bunlar bir kadının doğurganlığını bile bozabilir ve ağrıya neden olabilir, bu nedenle onlar için fırsatlardan kaçınılmalıdır.

Periton üzerinde endometriozis odakları olması durumunda, yani küçük iltihaplı implantlar, seçici yıkım teknikleri kullanılır. Bu prosedürleri elektrik akımı kullanarak veya daha gelişmiş bir şekilde - argon veya plazma - gerçekleştirebilirsiniz. Son iki yöntem daha gelişmiş ekipman gerektirir, ancak günümüzde tıp piyasasında da kullanılmaktadır. Derin yapılara zarar vermeden oldukça yüzeysellik sağlar, küçük odakları yakar, ağrı kaynağını ortadan kaldırır.

Daha büyük bir sorun, hastalığın ileri evresini ortadan kaldırmaktır, yani derinden sızan endometriozis. Bu tür değişiklikleri ortadan kaldırmak çok daha zordur, çünkü genellikle çok kapsamlı cerrahi prosedürlerle ilişkilendirilir. Pelvik tabandaki derin infiltre olan endometriozisin yeri nedeniyle, genellikle bağırsağın bir kısmının rezeksiyonunu gerektirir.

Böyle bir prosedür, aşağıdakiler de dahil olmak üzere ciddi komplikasyon riskiyle ilişkilidir. bağırsak anastomozunun sızması, bu da peritonite neden olabilir. Bu, yeniden ameliyat ve genellikle bir stoma gerektirir. Bu nedenle endometriozis semptomu sadece ağrı olan veya kısırlık tedavisi gören kadınların böyle bir işlemle ilgili kararı dikkatlice düşünmesi gerekir. Ameliyattan sonraki sonuçlar bazen hastalığın semptomlarından çok daha ciddidir. O halde diğer konservatif tedavi yöntemlerini düşünmeye değer.

Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz, Krakow'daki özel Specialist Hospital SCM kliniğinden jinekolojik onkoloji uzmanı (www.scmkrakow.pl). Kadın genital neoplazmalarının teşhis ve cerrahi tedavisi ve bu neoplazmalı hastalarda kemoterapi ile ilgilenmektedir.

Bilmeye değer

Endometriozis kanser mi? Endometriozis hakkında gerçekler ve mitler

Yukarıda bahsedildiği gibi mukoza implantları, ayrıldıkları mukozaya benzer davranırlar. Benzer ama aynı değil. Basitçe söylemek gerekirse, döngü sırasında hormonal değişikliklerin etkisi altında, implantlardaki endometriyal hücreler gibi hücreler büyür ve sonra adet sırasında pul pul dökülür. Pul pul dökülmeye hafif kanama eşlik eder. Bu, menstrüasyon dışında her ay bir çeşit paralel “menstruasyon” olduğu anlamına gelir, ancak rahim boşluğu dışında. Bu implantlardan gelen kan doğal bir çıkışa sahip olmadığından, sonraki menstrüasyonla büyümeye devam eden yapışıklıklar oluşturur.

Endometriozis kanser değildir. İmplant hücrelerinin bazı kanser özellikleri vardır - lokal iltihaplanmaya neden olurlar. Bağışıklık sistemi onları yok etmelidir, ancak onlarla kanser hücrelerinde olabileceğinden daha fazla baş edemez. Zamanla implantlar, tıpkı tümörler gibi beslendikleri bir kan damarı ağı üreten tümörlere dönüşür. Daha fazla benzetme olmasına rağmen bu hastalık kanser değildir.

Önerilen makale:

Ya sen? Endometriozis hakkında ne biliyorsun? EndoWomen'in hikayelerini keşfedin!

Kaynakça:

1. "Jinekoloji ve obstetrik" T.1 ve 2, Grzegorz Bręborowicz, PZWL Medical Publishing, 2. baskı, Varşova 2017
2. "Jinekoloji" Cilt 1 ve 2., Zbigniew Słomko, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Varşova 2008
3. PTG Uzman Ekibinin endometriozis tanı ve tedavisindeki pozisyonu. Ginekol Pol. 2012, 83, 871-876, çevrimiçi erişim
4. "Endometrioz hala bir meydan okuma" C. Mehedintu, M.N. Plotogea, S. Ionescu, M. Antonovici, J Med Life. 15 Eylül 2014; 7 (3): 349-357., Çevrimiçi erişim
5. "Endometriozis: neredeyiz ve nereye gidiyoruz?" Greene, A., Lang, S., Kendziorski, J., Sroga-Rios, J., Herzog, T. ve Burns, K. (2016). Üreme, 152 (3), R63-R78., Çevrimiçi erişim

Yazar hakkında

Krzysztof Białoży Krakow'daki Collegium Medicum'da bir tıp öğrencisi, yavaş yavaş bir doktorun işinin sürekli zorlukları dünyasına giriyor. Özellikle jinekoloji ve obstetrik, pediatri ve yaşam tarzı tıbbı ile ilgilenmektedir. Yabancı dil, seyahat ve dağ yürüyüşü aşığı.

Bu yazarın diğer makalelerini okuyun